Dna moczanowa – strategie żywieniowe

Dna moczanowa definiowana jest jako zapalenie stawów spowodowane krystalizacją moczanu sodu w płynie stawowym, fagocytozą kryształków i powstawaniem ich złogów w tkankach stawowych oraz innych tkankach i narządach. Hiperurykemia określana jest jako stężenie kwasu moczowego w surowicy powyżej 7 mg/dl. Jednak norma funkcjonalna dla tego parametru wynosi nie więcej niż 4,2 mg/dl.

Hiperurykemia może być pierwotna (spowodowana genetycznie uwarunkowanymi nieprawidłowościami enzymów uczestniczących w przemianach puryn) oraz nabyta. Do najczęstszych przyczyn postaci nabytej zaliczamy:

➡️ zwiększoną podaż puryn i fruktozy w diecie;
➡️ przyspieszony rozkład ATP (w wyniku nadużywania m.in alkoholu);
➡️ zwiększony rozkład nukleotydów w ustroju (m.in w przebiegu chorób mielo – i limfoproliferacyjnych, niedokrwistości hemolitycznej, czerwienicy prawdziwej, mononukleozy, a także pod wpływem działania leków lub radioterapii;
➡️ zmniejszone wydzielanie kwasu moczowego przez nerki – m.in u chorych z torbielowatością nerek, nefropatią spowodowaną zatruciem ołowiu;
➡️ nadmierny wysiłek fizyczny.

A co w sytuacji kiedy poziom kwasu moczowego jest poniżej normy? Zdecydowanie rzadziej się o tym wspomina. Pamiętajmy, że kwas moczowy działa ochronnie na mózg, a przyczyn jego niskiej wartości może być wiele m.in:

➡️ niedobory minerałów – głównie cynku i molibdenu;
➡️ zaburzony metabolizm puryn;
➡️ dieta niskobiałkowa/wegańska, niedobory metioniny;
➡️ niedobory inozyny;
➡️ pewne wady genetyczne związane z enzymami przetwarzającymi puryny;
➡️ stany zapalne, nadmiar wolnych rodników.

Czynniki dietetyczne jako elementy ryzyka hiperurykemii i dny moczanowej

Związki purynowe

Zwiększenie podaży produktów będących dobrym źródłem związków purynowych przez okres 2 tygodni skutkowało wzrostem stężenia kwasu moczowego we krwi o 1-2 mg/dl, natomiast dieta niskopurynowa stosowana przez ten sam okres powodowała obniżenie urykemii w tych samych granicach. Najczęściej produkty będące dobrym źródłem białka są postrzegane jako produkty obfitujące w związki purynowe i pacjentom z hiperurykemią zaleca się ograniczenie podaży białka w diecie. Brak jest jednak dowodów na to, aby zwiększona zawartość białka w diecie przyczyniała się do hiperurykemii.
W badaniach NHNES III przeprowadzonych w USA w latach 1988-1994 na grupie 14809 osób nie zaobserwowano korelacji między stężeniem kwasu moczowego we krwi, a zawartością białka ogółem w diecie. Natomiast stwierdzono dodatnią zależność między stężeniem kwasu moczowego we krwi i zawartością w zwyczajowy sposobie odżywiania mięsa i owoców morza oraz ujemną ze spożyciem produktów mlecznych o obniżonej zawartości tłuszczu (których w praktyce gabinetowej nie polecam!). Spożycie produktów roślinnych bogatych w związki purynowe, takich jak: groch, fasola, soczewica, fasolka szparagowa, szpinak czy grzyby, nie było związane ze wzrostem ryzyka wystąpienia dny. Ten zróżnicowany wpływ produktów z dużą zawartością związków purynowych pochodzenia roślinnego i zwierzęcego tłumaczony jest nie tylko wielkością puli związków purynowych w tych produktach, ale również ich rodzajem i biodostępnością. U osób spożywających mięso i owoce morza na poziomie średniego zwyczajowego spożycia stwierdzono wyższe stężenie kwasu moczowego we krwi w porównaniu z grupą o mniejszej zawartości tych produktów w diecie. Ponadto u osób zdrowych dzienne spożycie każdej dodatkowej porcji mięsa wiązało się ze wzrostem ryzyka dny o 21%, natomiast każda dodatkowa porcja owoców morza na tydzień podnosiła ryzyko wystąpienia tej choroby o 7%. W produktach mlecznych jest mała zawartość związków purynowych, a ponadto białka mleka, takie jak kazeina i laktoalbumina, obniżają stężenie kwasu moczowego we krwi poprzez zwiększenie wydalania tego związku z moczem.

Alkohol

W wielu badaniach wykazano, że wzrost spożycia alkoholu jest ściśle powiązany z hiperurykemią oraz ryzykiem wystąpienia dny moczanowej. Etanol podnosi stężenie kwasu moczowego we krwi zarówno na drodze obniżenia wydalania tego związku z moczem, jaki poprzez zwiększenie degradacji adeniny. Stwierdzono, że różne rodzaje alkoholu wywierają odmienny wpływ na urykemię. Wydalanie kwasu moczowego z moczem było większe u osób pijących piwo w porównaniu z osobami pijącymi napoje spirytusowe. Wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi związany ze spożyciem piwa lub napojów spirytusowych był większy u kobiet w porównaniu z mężczyznami oraz u osób z prawidłową masą ciała w porównaniu z osobami z nadwagą. Spożywanie piwa wiązało się z ponad 2-krotnie częstszym występowaniem dny moczanowej niż w przypadku napojów spirytusowych, nawet wówczas, gdy zawartość alkoholu w jednej porcji piwa była mniejsza niż w porcji napoju spirytusowego. Przy spożyciu dwóch lub więcej piw dziennie ryzyko względne dny moczanowej wynosiło 2,6, w w przypadku 2 lub więcej porcji napojów spirytusowych ryzyko względne było mniejsze i wynosiło 1,6. Nie stwierdzono natomiast istotnej zależności między spożyciem wina a urykemią oraz występowaniem dny. Wraz ze wzrostem spożycia piwa i napojów spirytusowych obserwowano częstsze występowanie incydentów ostrego zapalenia stawów, natomiast w przypadku wina takiej zależności nie stwierdzono. Różne składniki napojów alkoholowych, poza etanolem, mogą mieć istotny wpływ na urykemię. Piwo jako jedyny produkt z napojów alkoholowych zawiera znaczne ilości związków purynowych, w tym głównie guanozynę. Związek ten jest znacznie szybciej absorbowany z przewodu pokarmowego niż inne nukleozydy lub nukleotydy. Wynika z tego, że większy wpływ piwa na urykemię jest związany z addytywnym działaniem alkoholu z guanozyną. W przypadku wina wiadomo, że zawiera ono liczne związki polifenolowe o korzystnych działaniu na organizm człowieka. Głównym polifenolem zawartym w czerwonym, wytrawnym winie jest resweratrol mający działanie antyangiogenne (hamuje tworzenie się nowej sieci naczyń krwionośnych) oraz wysoki potencjał przeciwutleniający. Liczne badania wykazały, że spożywanie czerwonego, wytrawnego wina w ilości nie większej niż lampka dziennie nie wywiera istotnego wpływu na urykemię.

Cukry proste

W krajach rozwiniętych obserwuję się rosnące spożycie cukru oraz słodyczy, co ma swoje przełożenie na rozwój chorób metabolicznych, problemy z kontrolą masy ciała, rozchwiane i bezustanne stymulowanie trzustki do wydzielania insuliny (hormon anaboliczny, przekształcający nadmiar dostarczanej energii w postaci komórek tłuszczowych). Zarówno otyłość, jak i hiperinsulinemia są ściśle powiązane z hyperurykiemią na skutek obniżonego klirensu kwasu moczowego. Najczęściej konsumowany cukier prosty (sacharoza) składa się z cząsteczki glukozy i fruktozy. Stwierdzono, że fruktoza wzmaga degradację adeniny, co prowadzi do wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi. Zaobserwowano, że wraz ze wzrostem spożycia fruktozy rosło również stężenie moczanów we krwi. Osoby cierpiące na dne moczanową powinny bezwzględnie wystrzegać się fruktozy jako zamiennika cukru buraczanego (często rekomendowanej dla osób borykających się z cukrzycą typu 2 co jest fatalnym w skutkach zabiegiem) oraz syropu glukozowo-fruktozowego dodawanego praktycznie do wszystkich wyrobów cukierniczych, soków, napojów, wód gazowanych, gotowych sosów czy przetworów owocowych. Z kolei druga składowa sacharozy – glukoza stymuluje sekrecję insuliny, co prowadzi do hiperinsulinemii. Przy podaniu egzogennym insuliny stwierdzono zwiększenie reabsorpcji  kwasu moczowego i sodu w cewkach nerkowych i obniżenie ich wydalania z moczem. Hiperinsulinemia jest zatem ściśle powiązana z hiperurykemią. Ponadto zarówno glukoza, jak i fruktoza mogą być częściowo metabolizowane do kwasu mlekowego. Stwierdzono, że wzrost stężenia kwasu mlekowego we krwi, podobnie jak hiperinsulinomia, hamuje wydalanie kwasu moczowego z moczem.

Związki fenolowe

Spożycie produktów bogatych w związki fenolowe, takich jak czerwone wino, sok z czarnego bzu oraz gorzka czekolada, wiąże się ze wzrostem stężenia cholesterolu frakcji HDL i obniżeniem stężenia LDL oraz trójglicerydów w osoczu krwi u osób zdrowych. Obecność tych produktów w diecie zmniejsza ryzyko wystąpienia schorzeń będących składowymi zespołu metabolicznego. W terapii dny moczanowej, a także chorób z nią związanych wykazano pozytywne efekty terapeutyczne po włączeniu do diety wiśni. Związki polifenolowe zawarte w tych owocach powodują rzadsze występowanie ostrych napadów dny, a spożywanie wiśni w czasie napadu może zredukować stan zapalny i zmniejszyć dolegliwości bólowe. Stwierdzono, że związki polifenolowe zawarte w wiśniach mają właściwości niwelujące objawy zapalenia stawów u zwierząt. Antocyjany wyekstrahowane z wiśni wykazują działanie przeciwzapalne przez hamowanie aktywności cyklooksygenazy i wpływ na wydalanie reaktywnych rodników tlenku azotu. W badaniu, w którym osobom zdrowym pozostającym na zwyczajowej diecie podawano przez okres czterech tygodni około 450 g wiśni dziennie, stwierdzono istotne obniżenie stężenia we krwi markerów związanych ze stanem zapalnym, takich jak białko C-reaktywne (CRP) oraz tlenek azotu (NO). Zmniejszone stężenie CRP i NO we krwi ma ogromne znaczenie w profilaktyce i terapii chorób sercowo – naczyniowych, które często towarzyszą hiperurykemii. Mniejsze stężenie tych markerów ma znaczny wpływ na łagodzenie objawów zapalenia.

Kwasy tłuszczowe

W badaniach na zwierzętach wykazano, że dieta wzbogacona w kwasy γ- linolenowy
i eikozapentaenowy zmiejsza reakcje zapalne wywołane przez odkładanie się kryształów monosodowych. Można przypuszczać, że dieta bogata w oleje roślinne (kwas γ- linolenowy) i ryby (eikozapentoenowy) zmniejsza ryzyko zachorowania na dnę moczanową również u ludzi, a ponadto ma ogromne znaczenie w profilaktyce zespołu metabolicznego.

Redukcja masy ciała

Redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością zmniejsza ryzyko zgonu na skutek chorób serca i układu krążenia między innymi poprzez zmniejszenie hiperinsulinemii i insulinooporności, obniżenie stężenia trójglicerydów i kwasu moczowego we krwi. Zmniejszenie hiperinsulinemii ma również wpływ na zwiększenie wydalania sodu z moczem, co częściowo tłumaczy obniżenie ciśnienia tętniczego na skutek redukcji masy ciała.

Wysiłek fizyczny

W licznych badaniach stwierdzono, że intensywny wysiłek fizyczny wzmaga degradację adeniny do hipoksantyny. W mięśniach szkieletowych są zaledwie niewielkie ilości dehydrogenazy ksantynowej, dlatego też w niewielkim stopniu dochodzi w nich do przemian hipoksantyny do ksantyny, a hipoksantyna głównie przedostaje się do krwi. Natomiast znaczne ilości dehydrogenazy ksantynowej znajdują się w wątrobie i jelitach, gdzie hipoksantyna może być degradowana do ksantyny, a następnie do kwasu moczowego. Wzrost stężenia hipoksantyny i ksantyny we krwi prowadzi zwykle do zwiększenia wydalania tych związków z moczem. Jednak przy intensywnym wysiłku fizycznym na skutek glikolizy beztlenowej wzrasta stężenie kwasu mlekowego we krwi, który hamuje wydalanie ksantyny i kwasu moczowego z moczem.

Dietoterapia dny moczanowej

W leczeniu dny moczanowej na przestrzeni wieków zalecane były różne postępowania dietetyczne polegające na stosowaniu kleiku jęczmiennego, chleba jęczmiennego, środków przeczyszczających, wiśni i wielu różnorodnych substancji roślinnych. Dopiero angielski filozof John Locke (1632-1704) zaproponował dietę z ograniczeniem mięsa i zwiększoną podażą mleka, przetworów mlecznych (uwaga na alergie pokarmowe!) oraz ziół. Obecnie również ważnym elementem terapii dny moczanowej jest odpowiednie postępowanie dietetyczne. Na pierwszy plan wysuwa się ograniczenie zawartości związków purynowych w diecie. Ponadto istotny jest prawidłowy sposób żywienia ze szczególnym uwzględnieniem cukrów prostych (fruktozy) i alkoholu oraz zwiększoną podażą kwasów tłuszczowych nienasyconych oraz związków fenolowych. Kolejnym, kluczowym elementem terapii dietetycznej dny moczanowej jest duża ilość płynów, konieczna do odpowiedniego nawodnienia organizmu. Odwodnienie powoduje wzrost urykemii i może przyczyniać się do nasilenia dolegliwości bólowych oraz wydłużenia trwania ostrego napadu dny moczanowej. Zaleca się przynajmniej 3 litry płynów na dobę, aby zapobiec nadmiernemu zagęszczeniu moczu i wytrąceniu się kryształów kwasu moczowego w kanalikach nerkowych. Zalecenia dietetyczne dla chorych na dnę moczanową muszą zawierać informację dotyczące dietoterapii poszczególnych schorzeń zespołu metabolicznego. Przy redukcji masy ciała podkreśla się, aby nie stosować głodówek i dłuższego deficytu energetycznego, które są związane ze znacznym wzrostem stężenia urykemii, Zwraca się również uwagę, aby nie stosować popularnych w ostatnim czasie diet niskowęglowodanowych z dużą zawartością białka zwierzęcego i tłuszczu, które mogą nieść ryzyko wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi oraz zwiększyć częstotliwość ostrych napadów dny. Pacjentom z dną nie poleca się intensywnego wysiłku fizycznego, przy którym synteza ATP zachodzi na drodze przemian beztlenowych z wytworzeniem kwasu mlekowego. Natomiast zalecany jest wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu, w czasie którego głównym substratem energetycznym są kwasy tłuszczowe i nie dochodzi do wzrostu stężenia kwasu mlekowego. Ten rodzaj wysiłku jest szczególnie polecany osobom otyłym jako element wspomagający terapię odchudzającą. Ryzyko krystalizacji moczanów wzrasta z obniżeniem ciepłoty ciała i dlatego też powinno się unikać narażenia organizmu na wychłodzenie.

A już 26.04.2020 r zapraszam serdecznie na BEZPŁATNY LIVE – RZS w ujęciu funkcjonalnym, który będę nagrywać z FB Centrum Dietetyki Funkcjonalnej Monika Gackowska – Lisińska oraz instagrama: monikagackowska.dietetyk