Suplementacja i diagnostyka laboratoryjna u dzieci – podstawy

Suplementacja u dzieci powinna być dobrana na podstawie: wyników badań laboratoryjnych, objawów klinicznych, dziennika diety oraz skrupulatnie zebranego wywiadu rodzinnego. W odmienny sposób musimy podejść do wsparcia: wcześniaka, dziecka z wybiórczością pokarmową, zaburzeniami metabolicznymi czy immunologicznymi. Na szczególną uwagę w kwestii suplementacji u dzieci warto zwrócić na: witaminę D3, kwasy omega – 3, żelazo, wapń, cynk, witaminy z grupy B oraz probiotyki.

WITAMINA D3

Odpowiedni poziom witaminy D₃ jest kluczowy dla prawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego u dzieci. Wpływa również na procesy kościotworzenia, produkcję hormonów czy stan skóry. Dzieciom powyżej osiemnastego miesiąca życia (szczególnie tym, będących na diecie bezmlecznej, suplementowanych wapniem) warto włączyć preparat witaminy D₃ łącznie z witaminą K₂. Norma funkcjonalna dla metabolitu 25(OH)D₃ w surowicy u dzieci powinna oscylować w zakresie 50 – 70 ng/ml. Stężenie 25(OH)D₃ niezbędne do prawidłowego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego to wartość 34 ng/ml. Utrzymujące się niskie stężenie witaminy D₃ pomimo włączenia adekwatnej do wyniku suplementacji może wskazywać na: przerost bakteryjny w jelicie cienkim (SIBO) oraz niskie wysycenie organizmu magnezem. Podstawą doboru suplementacji witaminą D₃ jest wykonanie badania 25(OH)D₃, wzięcie pod uwagę: pory roku, masy ciała oraz toczących się procesów o podłożu zapalnym.

KWASY OMEGA – 3

Do kwasów omega-3 zaliczamy kwas linolenowy (ALA), będący prekursorem do syntezy kwasów dokozaheksanenowego (DHA) oraz eikozapentaenowego (EPA). Organizm nie ma zdolności do ich syntetyzowania, z tego powodu związki te muszą być dostarczane z dietą.
Wykazano, że kwasy omega – 3 są niezbędne do prawidłowego rozwoju układu nerwowego oraz funkcji poznawczych u dzieci. Według ogólnych wytycznych nie ma konieczności suplementowania dzieci karmionych piersią, ponieważ DHA przenika do mleka matki. U dzieci do 3. roku życia nie zaleca więcej niż 250 mg kwasów omega – 3 (choć normy różnią się w wielu publikacjach). W swojej praktyce gabinetowej dobierając suplementację kwasów omega-3 u dzieci korzystam z preparatów firmy Nordic Naturals oraz Eqology.

ŻELAZO

Żelazo wpływa między innymi na rozwój funkcji poznawczych, bierze udział w tworzeniu krwinek czerwonych, wchodzi w skład wielu enzymów oraz wspiera układ odpornościowy. 
U starszych dzieci długotrwały niedobór żelaza może być związany z rozwojem niedoczynności tarczycy. Dziecko po ukończeniu pierwszego roku życia potrzebuje aż cztery razy więcej żelaza niż dorosły w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Objawy niedoboru żelaza początkowo są nieme, bo organizm dziecka jeszcze jest w stanie korzystać z rezerw, które posiada. W przypadku dłuższego braku spożycia tego pierwiastka może rozwinąć się niedokrwistość u dziecka, czyli anemia, która będzie widoczna w badaniach laboratoryjnych (niska ferrytyna, RBC, MCV, MCHC oraz podwyższone RDW). Do alarmujących objawów niedokrwistości u dzieci należy wymienić:

• bladość skóry;
• łamliwość paznokci i włosów;
• objawy neurologiczne jak: osłabienie i brak energii, brak koncentracji;
• bolesny i gładki język;
• szybka męczliwość;
• brak apetytu;
• słaby przyrost masy ciała.

W pierwszej kolejności należy zweryfikować codzienny jadłospis dziecka. Wzbogacić menu o produkty bogate w żelazo oraz witaminę C ułatwiającą jego wchłanianie. Niskie stężenie ferrytyny w surowicy u dzieci może mieć swoje podłoże pasożytnicze (w praktyce gabinetowej nader często zauważam zakażenie pierwotniakiem Giardia lamblia) oraz związane z przerostem grzybicznym w przewodzie pokarmowym. Warto brać te czynniki pod uwagę szukając przyczyn anemii wynikającej z niedoboru żelaza. Wartość funkcjonalna ferrytyny dla dzieci powyżej pierwszego roku życia to wartość 25 – 30 ng/ml. Ewentualną suplementację żelaza u dziecka należy skonsultować z pediatrą. Warto pamiętać, że syntetyczne żelazo podawane doustnie wpływa niekorzystnie na mikrobiom jelitowy.

D-arabinitol jest charakterystycznym produktem przemiany materii dla drożdżaków z rodzaju Candida. Drożdże z rodzaju Candida produkują wyłącznie D-arabinitol, natomiast L-arabinitol jest produktem naszego własnego metabolizmu. Poziom D-arabinitolu w surowicy wzrasta, gdy drożdże z rodzaju Candida namnażają się w organizmie i wywołują inwazyjną kandydozę. Podwyższona wartość D-arabinitolu wskazuje na ogólnoustrojową infekcją drożdżami z rodzaju Candida lub silną kolonizacją w jelicie. Przerost grzybiczy w przewodzie pokarmowym często towarzyszy zarażeniu pierwotniakiem Giardia Lamblia. Oba te czynniki są niezwykle częstym problemem odpowiedzialnym za niskie poziomy ferrytyny u dzieci w wieku szkolnym.  

WAPŃ

Normy spożycia wapnia zależą przede wszystkim do wieku i płci. Niemowlęta (do 1. r.ż.) potrzebują około 200 – 260 mg wapnia, które jest im dostarczane przede wszystkim z mlekiem matki lub modyfikowanym. Dzieci do 3 lat potrzebują 700 mg, do 10 lat 1000 mg. Osoby dorosłe potrzebują około 1000 – 1200 mg, a młodzież, kobiety w ciąży i karmiące piersią około 1300 mg. Wartość funkcjonalna dla wapnia całkowitego w surowicy wynosi 9,2 -10 mg/dl a fosforu 3 – 4 mg/dl. Rozważyłabym suplementację wapniem u dzieci z silną reakcją na białka mleka krowiego pozostające przez dłuższy okres czasu na diecie eliminacyjnej. Niezwykle ważnym aspektem jest równoczasowa suplementacja witaminą D₃ oraz K₂. Pamiętajmy jednak, że dieta eliminacyjna nie musi być niezbilansowana.

Produkty bogate w wapń to:

• mak: 1226 mg/ 100 gram
• sezam 975 mg/ 100 gram
• chia: 631 mg/ 100 gram
• sardynki z puszki 300 mg/100 gram
• mąka sojowa pełnotłusta 269 mg/100 gram
• migdały: 239 mg/ 100 gram
• figi suszone: 203 mg/100 gram
• amarantus: 188 mg/ 100 gram
• słonecznik 131 g mg/ 100 gram

Oprócz tego warto też spożywać napoje roślinne wzbogacone wapniem: zawierają około 120 mg/100 gram, algi morskie, zielone warzywa (jarmuż, natka pietruszki), orzechy oraz rośliny strączkowe.

CYNK

Niedobory cynku u niemowląt i dzieci mogą prowadzić do zahamowania wzrostu, opóźnienia rozwoju psychomotorycznego i dojrzewania płciowego oraz nieprawidłowej funkcji gonad. Dzieci z niedoborem cynku mogą cechować się: obniżoną odpornością na infekcje, słabym apetytem i przyrostem masy ciała, wybiórczością pokarmową oraz większą skłonnością do infekcji pasożytniczych. Suplementację cynkiem należy włączyć wyłącznie na podstawie stwierdzonego niedoboru. Najbardziej precyzyjnym badaniem określającym wysycenie organizmu cynkiem u dziecka jest oznaczenie HPL w moczu (hemopirollaktam). Podczas suplementacji cykiem należy monitorować w surowicy stężenie ceruloplazminy, która pokazuje status miedzi w organizmie. Miedź i cynk to dwa antagonostyczne minerały. Podczas suplementacji należy zachować proporcję – 15 mg cynku na 1 mg miedzi.

WITAMINY Z GRUPY B

Witaminy z grupy B są niezbędnymi kofaktorami – współsprawcami całego szeregu procesów metabolicznych. Wpływają na wzrost i rozwój organizmu, jego zdolności do regeneracji, produkcję hormonów, krwinek, neuroprzekaźników (m.in. dopaminy i serotoniny), a także energii. W rozwoju dziecka szczególną rolę odgrywają witaminy – B₆ oraz B₁₂. Niedobór witaminy B₆ może odpowiadać m.in. za: anemię, słaby przyrost masy ciała czy problemy w nauce. Z kolei niskie stężenie witaminy B₁₂ w surowicy za: słaby apetyt, zaburzenia wzrostu, nerwowość, wzmożoną drażliwość czy opóźniony rozwój mowy. Poziom witamin z grupy B monitorujemy poprzez oznaczenie w surowicy stężenia homocysteiny. U dzieci powyżej szóstego miesiąca życia prawidłowy poziom homocysteiny w ujęciu norm funkcjonalnych wynosi nie więcej niż 5 µmol/l.
Podniesione stężenie kwasu foliowego (witamina B₉) w surowicy u dzieci przy braku jego suplementacji może sugerować przerost bakteryjny w jelicie cienkim (SIBO). Przy współistniejących dolegliwościach jelitowych warto rozważyć wykonanie testu wodorowo – metanowego. Precyzyjnym wskaźnikiem poziomu witamin z grupy B oraz innych minerałów jest ich oznaczenie z moczu (m.in. badanie OAT – profil kwasów organicznych), a także wewnątrz krwinek czerwonych (m.in. laboratorium Bovis w Niemczech).

PROBIOTYKI

Terapia probiotyczna powinna być dobrana u dzieci na podstawie objawów klinicznych oraz stosownej diagnostyki. W swojej praktyce gabinetowej coraz częściej korzystam z badań wykonywanych z moczu m.in. profil kwasów organicznych (OAT) bądź Organix Gastro (laboratorium Alab). W poniższym przykładzie dwulatka z atopowym zapaleniem skóry oraz opóźnionym rozwojem mowy badanie Organix Gastro wskazuje na: zarażenie pierwotniakiem Giardia Lamblia, przerost grzybiczy oraz przerost bakteryjny w jelicie cienkim (SIBO). Wdrożenie terapii probiotycznej bez wcześniejszego leczenia wyżej wymienionych problemów nie przyniosłaby oczekiwanych efektów.

KIEDY SUPLEMENTACJA JEST KONIECZNOŚCIĄ?

Kryptopiroluria (KPU) jest biochemiczno – enzmatycznym zaburzeniem metabolizmu hemu, który często występuje u dzieci z obciążonym wywiadem rodzinnym (choroby autoimmunizacyjne u mamy, niedoczynność tarczycy o niejasnej etiologii u obojga rodziców). KPU jest związane z podwyższonym wydalaniem z moczem hemopirollaktamu – HPL). Wśród przyczyn rozwoju KPU wymienia się czynniki: genetyczne, środowiskowe, infekcyjne (przewlekłe infekcje bakteryjne m.in. krętkiem Borelia burgdorferi) oraz psychologiczne (trauma czy chroniczny stres). Hemopirollaktamuria wiążę się z objawami niedoboru: cynku, witaminy B₆, manganu, biotyny, magnezu oraz chromu. Strat tych minerałów nie sposób uzupełnić zbilansowaną dietą, są zbyt duże. Dzieci z KPU borykają się z: niedokrwistością z niedoboru żelaza, nieceliakalną nadwrażliwością na gluten oraz alergią na kazeinę, częstymi infekcjami pasożytnicznymi, przerostem trzeciego migdała, wybiórczością pokarmową, słabym przyrostem masy ciała, ADHD, dysleksją, problemami w nauce oraz dużą wrażliwością na stres. Podstawą leczenia KPU jest wdrożenie suplementacji wyżej wymienionymi minerałami. Są dostępne na rynku gotowe formuły dedykowane problemowi KPU m.in. depyrrol. Ustalając suplementację należy zwrócić szczególną uwagę na mangan. Stwierdzono, że jednoczesna ekspozycja mitochondriów mózgu na mangan i amoniak (produkowany w nadmiarze przez bakterie jelitowe) powoduje bardziej wyraźne ich uszkodzenie. Diagnostykę HPL w moczu można wykonać w Polsce w laboratorium Genom we Wrocławiu.

BIBLIOGRAFIA

1. Chmielewska A.: Suplementacja żelazem u dzieci – aktualny stan wiedzy, Standardy Medyczne/Pediatria: 2018:T.15 :285-292
2. Eugster G.: Żywienie dzieci, Wydawnictwo Edra Urban & Partner 2018.
3. Kościej A., Skotnicka-Graca U., Ozga I.: Rola wybranych czynników żywieniowych w kształtowaniu odporności u dzieci, Problemy Higieny Epidemiologicznej 2017, 98, 110-117.
4. Materac E., Marczyński Z., Bodek KH.: Rola kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6 w organizmie człowieka, Bromatologia i Chemia Toksykologiczna2013, 2, 225-233.
5. Owczar L.: Amoniak, Wsparcie leczenia biomedycznego, Szare Geny 2020.
6. Owczar L.: Witaminy, Szare Geny 2021.
7. Staszewska – Kwak A., Woś H.: Żywienie dzieci, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2015.
8. Strienz J.: Jak żyć z KPU – kryptopirolurią? Poradnik dla pacjentów, Pro Medica Media sp. z o. o. 2020.
9. Swanson D., Block R., Mousa S.: Omega- 3 Fatty Acids EPA and DHA: Health Benefits Throughout Life, Advances in Nutrition 2012, 3, 1-7.
10. Weker H., Socha P. i wsp.: Raport: Kompleksowa ocena sposobu żywienia dzieci w wieku od 5. do 36. miesiąca życia, Instytut Matki i Dziecka 2016.